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Dor de Cabeça » Cefaleia tensional
Tratamento

O tratamento das Cefaleias do Tipo Tensional (CTT)

 

O tratamento das Cefaleias do Tipo Tensional (CTT) deve ser individualizado e varia entre a forma episódica ou crônica. Ele é dividido em farmacológico preventivo e agudo, bem como não farmacológico ou sem drogas. A maioria dos pacientes com CTT episódicas infrequentes trata-se sozinha com analgésicos e antiinflamatórios vendidos sem receita médica e não procura tratamento médico, o que é desaconselhável e pode trazer consequências maléficas a médio e longo prazos. Por outro lado, os pacientes com CTT episódica frequente (mais de um dia e menos de 15 dias por mês com dor de cabeça) e cefaléia do tipo tensional crônica (mais de 15 dias por mês com dor de cabeça) são prejudicados e incapacitados pela dor, tornando-se, muitas vezes, mais difíceis de tratar devido ao caráter frequentemente contínuo da cefaleia e à presença marcante de distúrbios psicológicos envolvidos, tais como ansiedade e depressão.

O tratamento preventivo, isto é, com o uso de drogas tomadas em caráter diário e regular, não deve ser indicado para os casos de CTT episódica infrequente, mas apenas para os pacientes com as formas episódica frequente (quando os episódios de dor apresentarem uma frequência igual ou superior a duas vezes por semana, mas sem ultrapassar 15 dias por mês) e crônica. Nestes casos, a escolha inicial recai sobre os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina e a nortriptilina (nos Estados Unidos, a doxepina também é muito utilizada). A amitriptilina e o seu derivado demetilado nortriptilina são as mais utilizadas. As doses devem ser iniciadas baixas (até 10mg/dia) e aumentadas de forma lenta e gradual. Se houver redução da frequência de crises superior a 80% após quatro meses, o tratamento pode ser diminuído progressivamente até sua suspensão.

Os antidepressivos tricíclicos revelam vários efeitos farmacológicos e todos se relacionam à sua capacidade de interferir e modular os mecanismos cerebrais da dor de cabeça no próprio cérebro. Há inibição da recaptação da serotonina nas fendas sinápticas, liberação de endorfinas e inibição dos receptores NMDA que atuam na transmissão dolorosa a nível central e medular. Isto resulta em melhor função dos sistemas de neurotransmissores que usam a serotonina como mediador químico, e em melhor função do sistema antidor do próprio cérebro, denominado de sistema antinociceptivo. A regulação para baixo (downregulation) de receptores do sistema serotoninérgico 5-HT2 centrais e a diminuição da densidade de β receptores (do sistema noradrenérgico) também são mecanismos propostos para a eficácia dos antidepressivos na prevenção das CTT. Logo, observa-se que o efeito benéfico destas drogas nada tem a ver com a sua ação antidepressiva, razão pela qual não se deve achar que sua prescrição se deve à ideia de que pacientes com CTT são deprimidos. Os efeitos colaterais dessas drogas são bem conhecidos e muitas vezes limitam o tratamento, que é bem tolerado se as doses são iniciadas baixas e elevadas lenta e gradualmente.

A combinação dos antidepressivos tricíclicos com os relaxantes musculares carisoprodol ou a tizanidina é conduta, baseada em experiência pessoal, que aumenta a eficácia do tratamento. O carisoprodol é um relaxante muscular de ação central com efeito ansiolítico, já que é convertido em meprobamato; e a tizanidina é um agonista α-2 adrenérgico pré-sináptico central, que diminui o tônus simpático e também exerce ação miorelaxante. A tizanidina é eficaz no tratamento da CTT crônica (CTTC) por exercer ação central, noradrenérgica, e não altera o escore de depressão bem como o nível de atividade eletromiográfica.  Embora não haja evidência de que o uso dessas drogas combinadas com os tricíclicos melhore a evolução dos pacientes, muitos as utilizam com sucesso na prática clínica.

Os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina, como a fluoxetina, embora mais bem tolerados pelos pacientes do que os tricíclicos, não exercem efeito positivo na redução dos parâmetros dolorosos (freqüência e intensidade) da CTT.

O tratamento das crises ou episódios de dor de cabeça das CTT pode ser realizado com analgésicos ou com antiinflamatórios não esteroidais (AINE). Os AINEs representam a primeira opção de droga escolhida, em função de sua maior eficácia e tempo de ação mais prolongado. No entanto, a associação do paracetamol com a cafeína aumenta a eficácia desse analgésico de ação central, já que a cafeína possui ação analgésica no próprio cérebro, além de elevar a velocidade de absorção do paracetamol e de outras substâncias no trato gastrintestinal. Esta combinação é bem tolerada e pode ser considerada a primeira opção de tratamento das crises de CTT. Antiinflamatórios como o clonixinato de lisina, o meloxican, a nimesulida (principalmente de ação prolongada), o naproxeno sódico, o ibuprofeno e os novos membros da classe denominada de inibidores específicos da COX2 (ciclo oxigenase 2) são opções eficazes e bem toleradas desde que usados com as limitações preconizadas. Deve ser enfatizado que o uso de quaisquer drogas sintomáticas em uma freqüência superior a duas vezes por semana é contra-indicado, pois eleva o risco do desenvolvimento de cefaleia de rebote e consequente transformação da CTT em cefaleia diária ou quase diária. Os pacientes precisam ser claramente orientados quanto a esse fato.

As doses médias das drogas usadas no tratamento agudo da CTT encontram-se abaixo:

Drogas e doses usadas para o tratamento agudo das CTT

Drogas

Doses

Nomes comerciais

Paracetamol + cafeína

1000 a 1500 mg + 120 a 130 mg

 

Tylenol DC – Excedrin

Clonixinato de lisina

250 mg

Dolamin

Meloxican

15 a 30 mg

Inicox

Naproxeno sódico

275 a 550 mg

Flanax

Ibuprofeno

400 a 800 mg

Dalsy – Motrin 

Nimesulida

100 a 200 mg

Arflex

 

Os tratamentos não medicamentosos também são sugeridos para as cefaleias do tipo tensional. Abordagens fisioterápicas, como acessórias ao tratamento medicamentoso, para alongar e relaxar os músculos do segmento cefálico, são úteis desde que indicadas por médico atualizado. Abordagens odontológicas têm sido comuns e o uso do NTI (Nociceptive Trigeminal Inhibition Tension Supression System) para os pacientes com bruxismo ou com elevada tensão nos músculos mastigatórios e do segmento cefálico vem sendo eficaz no tratamento acessório da prevenção farmacológica desses pacientes. O NTI é um pequeno aparelho removível colocado nos incisivos superiores, capaz de aliviar a tensão na musculatura mastigatória. Seu uso tem sido indicado até na prevenção da CTT e nas síndromes decorrentes da disfunção temporo-mandibular, indicação recentemente aprovada pelo FDA americano. No entanto, são injustificáveis as utilizações de aparelhos ortodônticos para pacientes com cefaleias crônicas primárias como a CTTC, uma vez que elas diferem daquelas causadas por disfunções oclusais e de articulações temporo-mandibulares, descritas e classificadas em outro item da classificação e com tratamento específico. A combinação de antidepressivos tricíclicos com técnicas de gerenciamento de estresse se revela superior ao uso isolado de ambas as opções de tratamento para os pacientes com CTTC, devendo sempre ser tentada quando disponível. Finalmente, é importante, também, destacarmos o papel dos exercícios físicos aeróbicos. A prática regular (mais de quatro vezes por semana) de tais exercícios aumenta a produção e liberação de endorfinas e a qualidade de vida na maior parte dos pacientes. Atividade sexual regular também é imprescindível para a obtenção de melhora.

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