Tratamentos

• Tratamento preventivo
• Tratamento das crises

Para a realização de um tratamento eficaz e com aderência do paciente é fundamental que sejam fornecidas orientações claras sobre as causas e os mecanismos da dor e da doença enxaqueca, assim como o fato de que as crises de dor de cabeça provocadas poderem ser deflagradas por fatores variados e comuns na vida de qualquer pessoa. A simples prescrição de medicamentos preventivos, geralmente empregando drogas consideradas “fortes” pelo paciente e com drogas para outras doenças, sem que o paciente entenda o porquê da ocorrência de cefaléias tão desconfortáveis e incapacitantes, é sinônimo de insucesso e peregrinações por diversos profissionais.

O tratamento farmacológico da enxaqueca divide-se em preventivo e agudo.  O tratamento preventivo deve ser realizado quando há mais de duas crises de dor de cabeça forte e/ou com duração prolongada por mês ou quando, a despeito da frequência, a intensidade dos ataques é devastadora e absolutamente impeditiva de quaisquer atividades. Mais recentemente, um novo conceito de que a migrânea ou enxaqueca é uma doença progressiva, pode ser associada a uma maior incidência de infartos cerebrais e que os pacientes devem ser tratados preventivamente mesmo com baixa freqüência de crises vem ganhando mais respaldo na comunidade científica.

Várias classes de drogas podem ser usadas (tabela 5). Independente da medicação escolhida, todos devem ser iniciados em doses baixas, com preferência pela monoterapia (apenas uma droga) nos casos mais simples e virgens de tratamento. Além disso, devem ser mantidas por dois a três meses para se avaliar a sua eficácia. Os pacientes devem entender claramente que não se pode esperar benefícios antes desse período de tempo, embora alguns melhorem antes disso.

Entre as várias drogas usadas, os β bloqueadores são utilizados há mais de 25 anos e ainda representam uma das primeiras escolhas de tratamento para os pacientes não asmáticos. São drogas originariamente usadas para pressão alta e para doenças do coração, mas isso nada tem a ver com seu efeito na enxaqueca. Deve ser enfatizado que as doses necessárias para a prevenção da migrânea são inferiores àquelas para doenças cardiovasculares e, portanto, a tolerabilidade é melhor na maioria dos casos e os efeitos colaterais são bem menos comuns.

A metisergida é considerada a droga mais antiga prescrita especificamente para a profilaxia das crises de enxaqueca e sua eficácia é alta, em torno de 60 a 70%. Os derivados da ergotamina não são drogas usadas com freqüência nos dias de hoje e reservam-se para os casos refratários e resistentes e para profilaxia em curto prazo, por apenas alguns dias, como na migrânea menstrual. As complicações do uso da metisergida relacionadas a fibroses retroperitoneais, pleuro-pulmonares e cardíaca-valvulares realmente existem, mas sugere-se hoje que sejam devidas a idiossincrasias (reações individuais) e não relacionadas a dose e tempo de uso. No entanto, a maioria dos médicos não conhece bem a farmacologia das drogas que prescreve e continua propagando os efeitos colaterais e não os benefícios claros da metisergida.

Os antagonistas da serotonina pizotifeno e ciproheptadina são os componentes deste grupo de fármacos que revelam eficácia na prevenção da enxaqueca. As drogas pertencentes a este grupo parecem exercer os seus efeitos em receptores serotoninérgicos centrais. Os efeitos colaterais mais comuns são a sedação e a sonolência intensas além de ganho de peso nas doses plenas recomendadas.  No entanto, quando usadas em associação com outras classes de drogas, podem ser empregadas doses menores e por isso são mais bem toleradas pelos pacientes.

Os antidepressivos: Os derivados tricíclicos amitriptilina e nortriptilina são os antidepressivos mais utilizados na prevenção da migrânea e seu uso nada tem a ver com depressão ou com o fato do paciente ter depressão. Os mecanismos pelos quais estas drogas parecem exercer a sua ação são relacionados aos sistemas da serotonina, noradrenalina e da melhora da antinocicepção central (sistema antidor do cérebro) através de um incremento da função opióide endógena. As doses devem ser iniciadas sempre baixas com gradual aumento a cada 5-7 dias e os efeitos colaterais mais observados são síndrome vertiginosa, ganho ponderal, aumento do apetite, sonolência, boca seca e constipação intestinal. No entanto, como as doses necessárias à profilaxia da migrânea são em geral bem inferiores às doses antidepressivas, esses fármacos são bem tolerados, principalmente se iniciados lenta e gradualmente.

Os antagonistas ou bloqueadores dos canais de cálcio: Os componentes deste grupo de fármacos apresentam estruturas químicas variadas e diferem em eficácia clínica, perfil de efeitos colaterais e contra-indicações. A flunarizina é o mais usado no Brasil e age basicamente reduzindo a freqüência dos ataques. Embora a flunarizina seja preconizada na dose de 10mg/dia, recomenda-se sua utilização em dose única de 3 a 5 mg/dia à noite com a mesma eficiência e sem os indesejáveis efeitos colaterais de ganho ponderal, sonolência, tremor e sintomas extrapiramidais.

Os anticonvulsivantes: Nos últimos anos, crescente atenção tem sido dirigida a esse grupo de drogas para a prevenção da migrânea. Assim como com os antidepressivos, o seu uso na prevenção das crises de enxaqueca nada tem a ver com o paciente ter ou não epilepsia ou convulsões. Isso precisa ficar bem claro, pois os pacientes frequentemente consultam a bula do remédio e ficam com a idéia incorreta de que o remédio é “forte” ou que o médico imaginou que eles tivessem epilepsia, convulsões e outro problema mais sério ao invés da enxaqueca. Deve ficar claro, portanto, que o uso destas drogas se faz justificado e muito eficaz, pois alguns dos mecanismos cerebrais envolvidos na enxaqueca são similares aos da epilepsia e que se pode usar em uma doença as drogas para a outra e vice-versa.

O divalproato de sódio e o topiramato são os anticonvulsivantes mais usados e eficazes para a prevenção da enxaqueca. Atuam basicamente nos sistemas neurotransmissoriais gabaérgico e glutamatérgico, assim como em canais de cálcio, de sódio e no sistema serotoninérgico. Em função desse fato, esses anticonvulsivantes têm sido denominados de neuromoduladores.

O divalproato de sódio, recomendado também para pacientes com migrâneas refratárias e cefaléia crônica diária, exerce os seus efeitos benéficos através mecanismos gabaérgicos e da elevação da condutância ao potássio produzindo hiperpolarização neuronal. Além disso, atua nos neurônios serotoninérgicos do núcleo dorsal da raphe e tem ação de modulação nos receptores GABAA.

O topiramato é uma das mais novas aquisições do arsenal de prevenção da enxaqueca. Apresenta inédito mecanismo de ação quádruplo atuando nos canais de sódio e cálcio, nos receptores glutamatérgicos kaianato/AMPA e aumenta a atividade GABAérgica atuando nos receptores GABAA . Esse neuromodulador vem sendo sugerido para o tratamento preventivo da migrânea desde o final da década de 90. Dois estudos com um grande número de pacientes foram decisivos para corroborar o que vinha sendo observado na prática clínica. A posologia do topiramato, assim como a do divalproato de sódio, é de duas doses diárias. Como o topiramato é inibidor da anidrase carbônica, pode provocar dormência em dedos das mãos e dos pés sendo necessário aumentar a ingestão de líquidos para evitar e combater esse efeito. Dentre todas as drogas existentes para a profilaxia da enxaqueca, o topiramato é o único que promove perda de peso, da ordem de 1 a 3 kg por mês, o que o torna opção interessante para as mulheres e todos aqueles que se preocupam com esse aspecto. 

Miscelânea: Nesse grupo de drogas estão várias substâncias de estrutura farmacológica diferente como a tizanidina, o feverfew, a riboflavina e o magnésio. A tabela 5 mostra as drogas mais usadas para a profilaxia da migrânea, sua eficácia e perfil de efeitos colaterais.

Eficácia e perfil de tolerabilidade das drogas mais usadas na prevenção da migrânea

Substância	Eficácia*	Efeitos colaterais	Nomes comerciais
Betabloqueadores
Propranolol	+++	++ a +++	Inderal
Atenolol	+++	++	Atenol
Nadolol	++ a +++	++	Corgard
Metoprolol	++ a +++	++	Seloken
Antidepressivos tricíclicos
Amitriptilina	++++	++++	Amitryl, tryptanol
Nortriptilina	++++	+++	Pamelor
Doxepina	++ a +++	+++	Sinequan
Anticonvulsivantes
Divalproato de sódio	++++	+++	Depakote
Topiramato	++++	++	Topamax
Derivados da ergotamina
Metisergida	+++ a ++++	+++	Deserila
Antagonistas da serotonina
Ciproheptadina	++	+++	Periatin
Pizotifeno	++	+++	Sandomigran
Antagonistas dos canais de cálcio	++ a +++	+++
Flunarizina	+++	+++	Vertix, sibelium
Verapamil	+	+	Dilacoron
Miscelânea
Feverfew	++	++	Migraleaf
Riboflavina (vitamina B2)	++	+	Manipulado
Magnésio	++	+	Manipulado

* Baseada na literatura e na experiência pessoal do autor.